מדריך למטמיע - טופס 17
1.0.0 - ci-build
This page is part of the T17 IG (v1.0.0: draft-1 Draft) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R4. This is the current published version. For a full list of available versions, see the Directory of published versions
<Bundle xmlns="http://hl7.org/fhir">
<id value="partial-authroization-no-commitment-num-multiple-codes"/>
<meta>
<versionId value="2"/>
<lastUpdated value="2023-10-30T10:07:48.561+00:00"/>
<source value="#H1ChhZDHHse8X5vL"/>
</meta>
<type value="collection"/>
<entry>
<fullUrl value="urn:uuid:7528e4d8-d2de-4e38-9792-eb0013e0570b"/>
<resource>
<CoverageEligibilityResponse>
<id value="36810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b"/>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><a name="CoverageEligibilityResponse_36810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b"> </a><p class="res-header-id"><b>Generated Narrative: CoverageEligibilityResponse 36810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b</b></p><a name="36810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b"> </a><a name="hc36810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b"> </a><a name="36810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b-en-US"> </a><p><b>identifier</b>: <a href="http://terminology.hl7.org/5.0.0/NamingSystem-uri.html" title="As defined by RFC 3986 (http://www.ietf.org/rfc/rfc3986.txt)(with many schemes defined in many RFCs). For OIDs and UUIDs, use the URN form (urn:oid:(note: lowercase) and urn:uuid:). See http://www.ietf.org/rfc/rfc3001.txt and http://www.ietf.org/rfc/rfc4122.txt
This oid is used as an identifier II.root to indicate the the extension is an absolute URI (technically, an IRI). Typically, this is used for OIDs and GUIDs. Note that when this OID is used with OIDs and GUIDs, the II.extension should start with urn:oid or urn:uuid:
Note that this OID is created to aid with interconversion between CDA and FHIR - FHIR uses urn:ietf:rfc:3986 as equivalent to this OID. URIs as identifiers appear more commonly in FHIR.
This OID may also be used in CD.codeSystem.">URI</a>/urn:uuid:136810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b</p><p><b>status</b>: Active</p><p><b>purpose</b>: Coverage Validation</p><p><b>patient</b>: Identifier: <code>http://fhir.leumit.co.il/identifier/magnetic-card</code>/1-123456-123456-789</p><p><b>created</b>: 2023-07-02 13:44:58+0000</p><p><b>requestor</b>: בי"ח איכילוב (Identifier: Israeli Legal Entity/500106919)</p><p><b>request</b>: Identifier: <code>http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no</code>/3772</p><p><b>outcome</b>: Processing Complete</p><p><b>disposition</b>: הבקשה להתחייבות אושרה חלקית</p><p><b>insurer</b>: לאומית (Identifier: Israeli Legal Entity/580039899)</p><blockquote><p><b>insurance</b></p><p><b>coverage</b>: התחייבות מאושרת חלקית - ללא מספר התחייבות</p><p><b>benefitPeriod</b>: 2023-09-01 --> 2023-10-01</p><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh L9258}">בדיקת רופא ילדים במרפאה</span></p><p><b>excluded</b>: false</p><p><b>name</b>: בדיקת רופא - התמחות בכליות</p><p><b>description</b>: בדיקת רופא ילדים עם התמחות לכליות</p><h3>Benefits</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Type</b></td><td><b>Allowed[x]</b></td><td><b>Used[x]</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td><span title="Codes:">benefit</span></td><td>3</td><td>1</td></tr></table></blockquote><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh L9261}">בדיקת רופא כירורג בית החזה במרפאה</span></p><p><b>excluded</b>: false</p><p><b>name</b>: בדיקת רופא - התמחות כללית</p><p><b>description</b>: התמחות כללית</p><h3>Benefits</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Type</b></td><td><b>Allowed[x]</b></td><td><b>Used[x]</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td><span title="Codes:">benefit</span></td><td>2</td><td>1</td></tr></table></blockquote><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh L9266}">בדיקת רופא כירורג שד במרפאה</span></p><p><b>modifier</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code srv-code-mismatch}">קוד השירות אינו תואם את הטיפול המתוכנן</span></p><p><b>excluded</b>: true</p><p><b>name</b>: בדיקת רופא - התמחות x</p><p><b>description</b>: התמחות x</p><h3>Benefits</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Type</b></td><td><b>Allowed[x]</b></td><td><b>Used[x]</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td><span title="Codes:">benefit</span></td><td>3</td><td>2</td></tr></table></blockquote><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh 99242}">בדיקת רופא מומחה במרפאה, למעט בדיקות להן קוד מיוחד</span></p><p><b>modifier</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code age-limit}">קוד השירות מוגבל גיל</span></p><p><b>excluded</b>: true</p><p><b>name</b>: בדיקת רופא - התמחות y</p><p><b>description</b>: התמחות y</p><h3>Benefits</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Type</b></td><td><b>Allowed[x]</b></td><td><b>Used[x]</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td><span title="Codes:">benefit</span></td><td>4</td><td>2</td></tr></table></blockquote></blockquote></div>
</text>
<identifier>
<system value="urn:ietf:rfc:3986"/>
<value value="urn:uuid:136810080-d753-48e6-9e38-da2cbb73a27b"/>
</identifier>
<status value="active"/>
<purpose value="validation"/>
<patient>
<identifier>
<system
value="http://fhir.leumit.co.il/identifier/magnetic-card"/>
<value value="1-123456-123456-789"/>
</identifier>
</patient>
<created value="2023-07-02T13:44:58.429Z"/>
<requestor>
<type value="Organization"/>
<identifier>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
<value value="500106919"/>
</identifier>
<display value="בי"ח איכילוב"/>
</requestor>
<request>
<identifier>
<system
value="http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no"/>
<value value="3772"/>
</identifier>
</request>
<outcome value="complete"/>
<disposition value="הבקשה להתחייבות אושרה חלקית"/>
<insurer>
<identifier>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
<value value="580039899"/>
</identifier>
<display value="לאומית"/>
</insurer>
<insurance>
<coverage>
<display value="התחייבות מאושרת חלקית - ללא מספר התחייבות"/>
</coverage>
<benefitPeriod>
<start value="2023-09-01"/>
<end value="2023-10-01"/>
</benefitPeriod>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="L9258"/>
<display value="בדיקת רופא ילדים במרפאה"/>
</coding>
</productOrService>
<excluded value="false"/>
<name value="בדיקת רופא - התמחות בכליות"/>
<description value="בדיקת רופא ילדים עם התמחות לכליות"/>
<benefit>
<type>
<text value="benefit"/>
</type>
<allowedUnsignedInt value="3"/>
<usedUnsignedInt value="1"/>
</benefit>
</item>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="L9261"/>
<display value="בדיקת רופא כירורג בית החזה במרפאה"/>
</coding>
</productOrService>
<excluded value="false"/>
<name value="בדיקת רופא - התמחות כללית"/>
<description value="התמחות כללית"/>
<benefit>
<type>
<text value="benefit"/>
</type>
<allowedUnsignedInt value="2"/>
<usedUnsignedInt value="1"/>
</benefit>
</item>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="L9266"/>
<display value="בדיקת רופא כירורג שד במרפאה"/>
</coding>
</productOrService>
<modifier>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code"/>
<code value="srv-code-mismatch"/>
<display value="קוד השירות אינו תואם את הטיפול המתוכנן"/>
</coding>
</modifier>
<excluded value="true"/>
<name value="בדיקת רופא - התמחות x"/>
<description value="התמחות x"/>
<benefit>
<type>
<text value="benefit"/>
</type>
<allowedUnsignedInt value="3"/>
<usedUnsignedInt value="2"/>
</benefit>
</item>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="99242"/>
<display
value="בדיקת רופא מומחה במרפאה, למעט בדיקות להן קוד מיוחד"/>
</coding>
</productOrService>
<modifier>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code"/>
<code value="age-limit"/>
<display value="קוד השירות מוגבל גיל"/>
</coding>
</modifier>
<excluded value="true"/>
<name value="בדיקת רופא - התמחות y"/>
<description value="התמחות y"/>
<benefit>
<type>
<text value="benefit"/>
</type>
<allowedUnsignedInt value="4"/>
<usedUnsignedInt value="2"/>
</benefit>
</item>
</insurance>
</CoverageEligibilityResponse>
</resource>
</entry>
</Bundle>