This page is part of the T17 IG (v1.0.0: draft-1 Draft) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R4. This is the current published version. For a full list of available versions, see the Directory of published versions

• Narrative Content
• XML
• JSON

: t17-request - XML Representation

Raw xml | Download

<CoverageEligibilityRequest xmlns="http://hl7.org/fhir">
  <id value="t17-request"/>
  <meta>
    <profile
             value="http://ig.fhir-il-community.org/T17/StructureDefinition/t17-request"/>
  </meta>
  <text>
    <status value="generated"/>
    <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">בקשה חדשה להתחייבות</div>
  </text>
  <identifier>
    <system value="http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no"/>
    <value value="3772"/>
  </identifier>
  <status value="active"/>
  <purpose value="validation"/>
  <patient>
    <reference value="urn:uuid:8be7c2eb-07a2-4dfb-b27d-821863201199"/>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.leumit.co.il/identifier/magnetic-card"/>
      <value value="1-123456-123456-789"/>
    </identifier>
  </patient>
  <servicedDate value="2023-07-02"/>
  <created value="2023-07-04T04:52:03.001Z"/>
  <provider>
    <type value="Organization"/>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
      <value value="500106919"/>
    </identifier>
    <display value="בי&quot;ח איכילוב"/>
  </provider>
  <insurer>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
      <value value="5899584495"/>
    </identifier>
    <display value="מאוחדת"/>
  </insurer>
  <facility>
    <reference value="urn:uuid:6e77f7eb-1693-4d19-b64b-b6ae92ec4aba"/>
    <type value="Location"/>
  </facility>
  <supportingInfo>
    <sequence value="1"/>
    <information>
      <reference value="urn:uuid:792cc202-b6dd-4b45-bbf9-31358841836a"/>
      <type value="Appointment"/>
    </information>
  </supportingInfo>
  <supportingInfo>
    <sequence value="2"/>
    <information>
      <reference value="urn:uuid:df9c48ad-f1a2-41a0-9755-7a5726cf6050"/>
      <type value="DocumentReference"/>
      <display value="מסמך סיכום ביקור עם המלצה לביקור חוזר"/>
    </information>
  </supportingInfo>
  <item>
    <productOrService>
      <coding>
        <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
        <code value="L9258"/>
        <display value="בדיקת רופא ילדים במרפאה"/>
      </coding>
    </productOrService>
    <quantity>
      <value value="2"/>
    </quantity>
    <unitPrice>
      <value value="210"/>
      <currency value="ILS"/>
    </unitPrice>
  </item>
  <item>
    <productOrService>
      <coding>
        <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
        <code value="L9261"/>
        <display value="תיאור קוד שירות L9261"/>
      </coding>
    </productOrService>
    <quantity>
      <value value="1"/>
    </quantity>
    <unitPrice>
      <value value="242"/>
      <currency value="ILS"/>
    </unitPrice>
  </item>
  <item>
    <productOrService>
      <coding>
        <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
        <code value="L9266"/>
        <display value="תיאור קוד שירות L9266"/>
      </coding>
    </productOrService>
    <quantity>
      <value value="2"/>
    </quantity>
    <unitPrice>
      <value value="136"/>
      <currency value="ILS"/>
    </unitPrice>
  </item>
  <item>
    <productOrService>
      <coding>
        <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
        <code value="99242"/>
        <display value="תיאור קוד שירות 99242"/>
      </coding>
    </productOrService>
    <quantity>
      <value value="2"/>
    </quantity>
    <unitPrice>
      <value value="80"/>
      <currency value="ILS"/>
    </unitPrice>
  </item>
</CoverageEligibilityRequest>