This page is part of the T17 IG (v1.0.0: draft-1 Draft) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R4. This is the current published version. For a full list of available versions, see the Directory of published versions

• Narrative Content
• XML
• JSON

: t17-response - XML Representation

Raw xml | Download

<CoverageEligibilityResponse xmlns="http://hl7.org/fhir">
  <id value="t17-response"/>
  <meta>
    <profile
             value="http://ig.fhir-il-community.org/T17/StructureDefinition/t17-response"/>
  </meta>
  <text>
    <status value="generated"/>
    <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">המענה לבקשה להתחייבות - קוד שירות אחד מאושר ושלושה נענו בסירוב</div>
  </text>
  <identifier>
    <system value="urn:ietf:rfc:3986"/>
    <value value="urn:uuid:b3b72e7b-5390-43a0-9499-af300f6a8d7b"/>
  </identifier>
  <status value="active"/>
  <purpose value="validation"/>
  <patient>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.leumit.co.il/identifier/magnetic-card"/>
      <value value="1-123456-123456-789"/>
    </identifier>
  </patient>
  <created value="2023-07-02T13:44:58.429Z"/>
  <requestor>
    <type value="Organization"/>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
      <value value="500106919"/>
    </identifier>
    <display value="בי&quot;ח איכילוב"/>
  </requestor>
  <request>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no"/>
      <value value="3772"/>
    </identifier>
  </request>
  <outcome value="complete"/>
  <disposition value="הבקשה להתחייבות אושרה חלקית"/>
  <insurer>
    <identifier>
      <system value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
      <value value="580039899"/>
    </identifier>
    <display value="לאומית"/>
  </insurer>
  <insurance>
    <coverage>
      <reference value="Coverage/3819"/>
      <identifier>
        <system value="http://fhir.leumit.co.il/identifier/obligation-num"/>
        <value value="1-1222223"/>
      </identifier>
    </coverage>
    <benefitPeriod>
      <start value="2023-05-25"/>
      <end value="2023-08-25"/>
    </benefitPeriod>
    <item>
      <productOrService>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
          <code value="L9258"/>
          <display value="בדיקת רופא ילדים במרפאה"/>
        </coding>
      </productOrService>
      <excluded value="false"/>
      <name value="בדיקת רופא - התמחות בכליות"/>
      <description value="בדיקת רופא ילדים עם התמחות לכליות"/>
      <benefit>
        <type>
          <text value="benefit"/>
        </type>
        <allowedUnsignedInt value="3"/>
        <usedUnsignedInt value="1"/>
      </benefit>
    </item>
    <item>
      <productOrService>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
          <code value="L9261"/>
          <display value="תיאור קוד שירות L9261"/>
        </coding>
      </productOrService>
      <modifier>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code"/>
          <code value="service-not-covered"/>
          <display value="השירות אינו בסל"/>
        </coding>
      </modifier>
      <excluded value="true"/>
      <name value="בדיקת רופא - התמחות כללית"/>
      <description value="התמחות כללית"/>
    </item>
    <item>
      <productOrService>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
          <code value="L9266"/>
          <display value="תיאור קוד שירות L9266"/>
        </coding>
      </productOrService>
      <modifier>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code"/>
          <code value="service-not-covered"/>
          <display value="השירות אינו בסל"/>
        </coding>
      </modifier>
      <excluded value="true"/>
      <name value="בדיקת רופא - התמחות x מסוג"/>
      <description value="התמחות x"/>
    </item>
    <item>
      <productOrService>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
          <code value="99242"/>
          <display value="תיאור קוד שירות 99242"/>
        </coding>
      </productOrService>
      <modifier>
        <coding>
          <system value="http://fhir.health.gov.il/cs/moh-form17-issue-code"/>
          <code value="service-not-covered"/>
          <display value="השירות אינו בסל"/>
        </coding>
      </modifier>
      <excluded value="true"/>
      <name value="בדיקת רופא - התמחות y מסוג"/>
      <description value="התמחות y"/>
    </item>
  </insurance>
</CoverageEligibilityResponse>