This page is part of the T17 IG (v1.0.0: draft-1 Draft) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R4. This is the current published version in its permanent home (it will always be available at this URL). For a full list of available versions, see the Directory of published versions
DataFlow
להלן תרשימי ה- flow המתארים את שלבי התהליך, בהתייחס לשלושת ה"שחקנים": מטופל, בי"ח, קופה.
תרשים – בדיקת סטאטוס התחייבות
הסבר נלווה לתרשים
התרשים מתייחס לתהליך של בדיקת סטאטוס התחייבות מביה"ח לקופה, וסוגי המענה האפשריים בתגובת הקופה.
בתרשים ישנה התייחסות למסרי FHIR – פעולות המסומנות עם הלוגו הינן פעולות המבוצעות במסגרת התקן.
תרחיש לדוגמה, בעזרתו ניתן "לקרוא" את התרשים:
מטופל מגיע לביה"ח לביקור במרפאה אמבולטורית. המטופל מעביר את הכרטיס המגנטי בעמדת הקיוסק. במידה ולא קיימת התחייבות או שאינה בתוקף – יופנה לעמדת הקבלה לבירור נוסף. במידה וקיימת עבורו התחייבות בתוקף - יופנה ישירות לחדר המטפל עם מספר התור שלו, ללא צורך בהמתנה נוספת לעמדת הקבלה או בירורים נוספים.
תרשים – בקשה להפקת התחייבות
שלבי התהליך מופרדים על פי שלושת המצבים האפשריים: T1- השלב הראשון של בקשת ההתחייבות תמיד יתקיים. שני השלבים הבאים יתקיימו על פי הצורך: T2- בחינת הבקשה ו- T3- דגימת מספר ההתחייבות.
בטרם נשלחת בקשה להפקת התחייבות (T1), ביה"ח מבצע בדיקה האם כבר קיימת התחייבות בתוקף.
הסבר נלווה לתרשים
התרשים מתייחס לתהליך השלם של בקשת הפקת התחייבות מביה"ח לקופה, סוגי המענה האפשריים בתגובת הקופה, ובאם נדרש – כיצד ינוהל המהלך הנוסף מצד ביה"ח.
בתרשים ישנה התייחסות למסרי FHIR – פעולות המסומנות עם הלוגו הינן פעולות המבוצעות במסגרת התקן.
תרחיש לדוגמה, בעזרתו ניתן "לקרוא" את התרשים:
מטופל מסיים ביקור בביה"ח, ומקבל מהמטפל המלצה לחזור לביקור נוסף בעוד X ימים. את ההמלצה הזו המטפל רושם במסמך סיכום הביקור.
ברגע שהמטופל קובע תור לביקור החוזר– מתחיל תהליך הבקשה להפקת התחייבות מביה"ח לקופה.
T1 בקשה להתחייבות ותגובה מיידית
הטריגר לתחילת התהליך הינו קביעת תור בביה"ח, לאחר קבלת סיכום ביקור עם המלצה לביקור חוזר.
נוצרת בקשה להפקת התחייבות, אשר נשלחת לקופה בצירוף פרטי המטופל*, פרטי התור, פרטי ביה"ח והמחלקה אליה נקבע התור, סיכום הביקור שהסתיים בו מופיעה המלצת המטפל לקביעת ביקור חוזר, ובפרטי הבקשה מצויין קוד השירות הספציפי עבורו הוגשה הבקשה להתחייבות. הבקשה, עם כל הפרטים הנלווים, נשלחת לקופה. [A]
* פרטי המטופל – ישנן שתי אפשרויות לזיהוי מטופל, ראו סעיף GET Patient
בעת קבלת הבקשה בצד הקופה, מופעלים שני תהליכים: יידוע המטופל שנפתחה עבורו בקשה להפקת התחייבות, ומענה מיידי (סינכרוני) מהקופה לביה"ח כתגובה לבקשה.
המענה המיידי מצד הקופה יתכן:
- קיימת התחייבות. במקרה זה נשלח אישור* להתחייבות באופן מיידי. מתייחס למצב בו למטופל כבר ממתינה התחייבות, למשל מבקשה קודמת שלא מומשה, או מתהליך אוטומטי פנימי של הקופה, או פניה יזומה של המטופל בטרם שליחת הבקשה מביהח וכו'. [B]
- הבקשה להפקת התחייבות נענית ביצירת אישור לבקשה. זאת במקרה שהמטופל זכאי באופן אוטומטי להתחייבות עבור השירות הנ"ל (על פי נהלי הקופה). במקרה זה נשלח אישור* להתחייבות באופן מיידי. [B]
- הבקשה להפקת התחייבות נענית בסירוב. זאת במקרה שהמטופל אינו זכאי להתחייבות, אם מסיבות שקשורות למטופל או מסיבות שמתייחסות לשירות מסויים. [C]
- הבקשה להתחייבות בתהליך בחינה. זאת במקרה שאין החלטה אוטומטית לאישור/סירוב והשיקול עובר להחלטת גורם אנושי, על פי נהלי הקופה. [D]
כשמתקבלת החלטה סופית לאישור/סירוב:
- (א) הקופה מיידעת את המטופל בסטאטוס הבקשה.
- (ב) כאשר ביה"ח ידגום את הקופה בדבר סטאטוס הבקשה, הקופה תשיב מענה עם אישור/סירוב. אם ביה"ח דוגם את הקופה בטרם התקבלה החלטה סופית – המענה ישאר בסטאטוס המתנה.
T2 תהליך בחינת בקשה להתחייבות
השלב מתייחס למקרים בהם התשובה המיידית שהחזירה הקופה לביה"ח אינה תשובה מוחלטת, כלומר עדיין לא התקבל אישור עם מספר התחייבות או סירוב.
T3 דגימה לבירור מספר התחייבות
השלב מתייחס למקרים בהם הקופה אישרה את ההתחייבות אך עדיין לא שלחה את מספר ההתחייבות לביה"ח. במצב כזה ביה"ח ידגום את הקופה בסמוך למועד התור (מועד מדוייק יקבע בהסכמה בין שני הארגונים המעורבים). [E]
שלבים T2 + T3 אמנם שונים במהותם העסקית, אך טכנית הדגימה מתבצעת באותו האופן.