מדריך למטמיע - טופס 17
1.0.0 - ci-build
This page is part of the T17 IG (v1.0.0: draft-1 Draft) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R4. This is the current published version. For a full list of available versions, see the Directory of published versions
<Bundle xmlns="http://hl7.org/fhir">
<id value="cancellation-request-multiple-codes"/>
<meta>
<versionId value="1"/>
<lastUpdated value="2023-07-20T12:21:34.190+00:00"/>
<source value="#XilFlMo7DOtpxLzY"/>
</meta>
<type value="collection"/>
<entry>
<fullUrl value="urn:uuid:3f003001-01cb-4f76-ada7-6d0bc6d04f62"/>
<resource>
<CoverageEligibilityRequest>
<id value="Inline-Instance-for-3822-1"/>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><a name="CoverageEligibilityRequest_Inline-Instance-for-3822-1"> </a><p class="res-header-id"><b>Generated Narrative: CoverageEligibilityRequest Inline-Instance-for-3822-1</b></p><a name="Inline-Instance-for-3822-1"> </a><a name="hcInline-Instance-for-3822-1"> </a><a name="Inline-Instance-for-3822-1-en-US"> </a><p><b>identifier</b>: <code>http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no</code>/3773</p><p><b>status</b>: Cancelled</p><p><b>purpose</b>: Coverage Validation</p><p><b>patient</b>: Identifier: <code>http://fhir.leumit.co.il/identifier/magnetic-card</code>/1-123456-123456-789</p><p><b>serviced</b>: 2023-07-02</p><p><b>created</b>: 2023-07-18 07:51:20+0000</p><p><b>provider</b>: בי"ח איכילוב (Identifier: Israeli Legal Entity/500106919)</p><p><b>insurer</b>: מאוחדת (Identifier: Israeli Legal Entity/5899584495)</p><h3>SupportingInfos</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Sequence</b></td><td><b>Information</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td>1</td><td>בקשת ההתחייבות המבוטלת (Identifier: <code>http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no</code>/3772)</td></tr></table><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh L9258}">בדיקת רופא ילדים במרפאה</span></p><p><b>quantity</b>: 2</p><h3>UnitPrices</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Value</b></td><td><b>Currency</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td>210</td><td>Israeli new shekel</td></tr></table></blockquote><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh L9261}">בדיקת רופא כירורג בית החזה במרפאה</span></p><p><b>quantity</b>: 1</p><h3>UnitPrices</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Value</b></td><td><b>Currency</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td>242</td><td>Israeli new shekel</td></tr></table></blockquote><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh L9266}">בדיקת רופא כירורג שד במרפאה</span></p><p><b>quantity</b>: 2</p><h3>UnitPrices</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Value</b></td><td><b>Currency</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td>136</td><td>Israeli new shekel</td></tr></table></blockquote><blockquote><p><b>item</b></p><p><b>productOrService</b>: <span title="Codes:{http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh 99242}">בדיקת רופא מומחה במרפאה, למעט בדיקות להן קוד מיוחד</span></p><p><b>quantity</b>: 2</p><h3>UnitPrices</h3><table class="grid"><tr><td style="display: none">-</td><td><b>Value</b></td><td><b>Currency</b></td></tr><tr><td style="display: none">*</td><td>80</td><td>Israeli new shekel</td></tr></table></blockquote></div>
</text>
<identifier>
<system value="http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no"/>
<value value="3773"/>
</identifier>
<status value="cancelled"/>
<purpose value="validation"/>
<patient>
<identifier>
<system
value="http://fhir.leumit.co.il/identifier/magnetic-card"/>
<value value="1-123456-123456-789"/>
</identifier>
</patient>
<servicedDate value="2023-07-02"/>
<created value="2023-07-18T07:51:20.001Z"/>
<provider>
<type value="Organization"/>
<identifier>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
<value value="500106919"/>
</identifier>
<display value="בי"ח איכילוב"/>
</provider>
<insurer>
<identifier>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/identifier/legal-entity"/>
<value value="5899584495"/>
</identifier>
<display value="מאוחדת"/>
</insurer>
<supportingInfo>
<sequence value="1"/>
<information>
<type value="CoverageEligibilityRequest"/>
<identifier>
<system
value="http://fhir.tlvmc.gov.il/identifier/preauth-req-no"/>
<value value="3772"/>
</identifier>
<display value="בקשת ההתחייבות המבוטלת"/>
</information>
</supportingInfo>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="L9258"/>
<display value="בדיקת רופא ילדים במרפאה"/>
</coding>
</productOrService>
<quantity>
<value value="2"/>
</quantity>
<unitPrice>
<value value="210"/>
<currency value="ILS"/>
</unitPrice>
</item>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="L9261"/>
<display value="בדיקת רופא כירורג בית החזה במרפאה"/>
</coding>
</productOrService>
<quantity>
<value value="1"/>
</quantity>
<unitPrice>
<value value="242"/>
<currency value="ILS"/>
</unitPrice>
</item>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="L9266"/>
<display value="בדיקת רופא כירורג שד במרפאה"/>
</coding>
</productOrService>
<quantity>
<value value="2"/>
</quantity>
<unitPrice>
<value value="136"/>
<currency value="ILS"/>
</unitPrice>
</item>
<item>
<productOrService>
<coding>
<system
value="http://fhir.health.gov.il/cs/medical-service-moh"/>
<code value="99242"/>
<display
value="בדיקת רופא מומחה במרפאה, למעט בדיקות להן קוד מיוחד"/>
</coding>
</productOrService>
<quantity>
<value value="2"/>
</quantity>
<unitPrice>
<value value="80"/>
<currency value="ILS"/>
</unitPrice>
</item>
</CoverageEligibilityRequest>
</resource>
</entry>
</Bundle>